le decallotage

NE TOUCHEZ PLUS AU PREPUCE DE L'ENFANT

Dr Aldo Naouri, pédiatre (Paris)

La solution est pourtant simple : il suffit de respecter la physiologie.


La nécessité du décalottage des nourrissons et des petits garçons, lors de
la toilette ou de l'examen médical, est une idée très répandue chez les
puéricultrices, les généralistes et même les pédiatres. Pourtant peu de
prescriptions sont aussi discutables et peu d'idées reçues sont aussi
réfractaires à l'évaluation critique, alors que cette pratique est inutile
et nocive.

Les conseils de puériculture donnés avant la sortie de la maternité ou lors
des consultations ultérieures insistent sur la nécessité de décalotter
régulièrement le nourrisson à l'occasion de la toilette. Il est fréquent
aussi que le médecin se soucie d'effectuer lui-même ce décalottage pour «
vérifier l'absence de phimosis ou libérer des adhérences. »

Le décalottage régulier du gland serait censé :

1) prévenir la formation du phimosis ;

2) permettre la toilette, l'hygiène du gland et, pour les plus savants, le
nettoyer du smegma et prévenir ainsi les infections (le smegma est le
produit sécrété par les glandes exocrines situées dans l'endothélium
préputial à son insertion autour du gland ; ce produit est lubrifiant et
permet le coulissage parfait du prépuce sur le gland). Cette conception
ancienne est restée tout à fait intacte dans la pratique quotidienne et dans
certains écrits ; or les études rigoureuses faites sur le sujet invalident
définitivement cette argumentation.

Le prépuce commence son développement quand l'embryon a huit semaines et
recouvre le gland à seize semaines. Le feuillet interne du prépuce et la
surface du gland sont recouverts par un épithélium commun qui les unit. Un
processus de desquamation et de kératinisation sépare progressivement ces
deux surfaces. Ce processus se poursuit après la naissance et peut durer
jusqu'à la puberté (Deibert, 1933, Gairdner, 1949).

Gland et prépuce physiologiquement unis

On conçoit que le terme « adhérences » soit inapproprié et fallacieux.
Emprunté à la pathologie ce terme implique que le gland et le prépuce sont
des structures d'abord séparées qui se trouveraient de nouveau réunies par
un processus pathologique, sur lequel il faut agir.

Dans son étude, Le destin du prépuce, Gairdner (1949) a montré que la
non-rétractilité du prépuce chez l'enfant de moins de trois ans est due au
non-clivage du gland et du prépuce, et non à l'étroitesse du prépuce. Sur
une série de 100 nouveau-nés, il a constaté chez seulement 4 % d'entre eux
un prépuce entièrement rétractable. Chez 54 %, seul le méat pouvait être
découvert et chez 42 % l'extrémité du gland ne pouvait être découverte. A 6
mois, 1 an, 2 ans et 3 ans, la proportion de prépuces non rétractables est
successivement de 80 %, 50 %, 20 % et 10 %. Sur une série de 200 garçons de
5 à 13 ans, 20 % ont un prépuce non rétractable entièrement.

Le médecin scolaire danois J. Oster (1968) a fait une remarquable étude, Le
destin ultérieur du prépuce, pour déterminer quand précisément survient la
séparation complète du prépuce et du gland, ainsi que la production de
smegma et pour déterminer la fréquence du phimosis dans une population où le
prépuce n'a fait l'objet d'aucune manipulation par les parents ou les
médecins (la tradition du décalottage ou de la circoncision n'a jamais
existé au Danemark).

L'étude a porté sur une cohorte de 1 968 garçons âgés de 6 à 17 ans suivis
annuellement pendant huit ans et une étude transversale de contrôle sur 1
086 garçons

Le phimosis (prépuce dont l'étroitesse empêche la rétraction) a été retrouvé
chez 4 % de ces sujets, avec une incidence décroissante avec l'âge: 8 % chez
les 6 à 7 ans, 1% chez les 16 à 17 ans. Le prépuce serré (rétractable avec
quelque difficulté) était présent dans 2 % des cas. Dans les 9 200
observations, sans phimosis, où l'espace préputial a pu être examiné, le
smegma était présent chez 5 % (1 % chez les 6 à 7 ans, 8 % chez les 16 à 17
ans) : la production de smegma augmente à 12 ou 13 ans. Le non-clivage
partiel du prépuce était présent chez 63 % des 6 à 7 ans et 3 % des 16 à 17
ans. D'ailleurs, un signe pris en compte en endocrinologie pour la cotation
de l'avancement de la puberté est précisément le raccourcissement relatif du
prépuce.

Le phimosis : spontanément très rare

Ces études montrent que le phimosis est très rare quand le développement du
prépuce est respecté. Le développement physiologique, c'est-à-dire le
clivage progressif des feuillets interne du prépuce et externe du gland, l'
imprégnation hormonale à partir de la septième année, le forçage doux et
progressif par le gland lors des érections suffisent : la proportion de
prépuces rétractables passe de 4 % à la naissance à 96 % à la puberté, 99 %
de 16 à 17 ans. Le décalottage comme prévention du phimosis ne serait censé
prévenir finalement qu'une pathologie spontanément bien rare.

En revanche, la majorité des phimosis constatés (en dehors du Danemark) sont
en règle acquis après des manouvres forcées de décalottage chez le
nouveau-né et le nourrisson (Boureau, 1982).

En effet, chaque dilatation forcée entraîne une déchirure de l'anneau
préputial avec formation progressive d'un anneau cicatriciel fibreux peu ou
pas extensible.

De plus, le décalottage en force d'un phimosis peut se compliquer assez
fréquemment de paraphimosis : l'orifice préputial étroit et scléreux enjambe
le gland et s'incarcère dans le sillon balanique. Si l'on diffère un
recalottage qui s'avère toujours dans ces cas extrêmement difficile à
obtenir, l'odème envahit le gland et la réduction du paraphimosis devient
difficile au point de nécessiter la section chirurgicale de l'anneau.

En pratique, le phimosis ne doit pas être diagnostiqué avec une tentative de
décalottage mais à l'examen de la miction : le sac préputial est alors
ballonné et le jet est fin et puissant. Notons qu'un phimosis ne peut en
aucun cas constituer un obstacle à l'écoulement de l'urine capable de
provoquer une dilatation des voies urinaires ou une hydronéphrose comme cela
a pu être dit.

Que faire quand on constate un phimosis ? Celui-ci n'occasionne aucune gêne
avant la puberté. En effet, quelle que soit la perméabilité du prépuce, le
gland n'est pas découvert lors des érections avant la puberté. L'âge de 12 à
13 ans, est celui qui convient le mieux pour pratiquer la circoncision : l'
enfant comprend et accepte l'intervention, ressentie alors comme bénéfique.
Avant cet âge, l'intervention est toujours vécue comme un préjudice, et sur
un mode violent qui peut laisser des traces sérieuses.

L'hygiène du gland : la nature s'en charge

La longueur de l'urètre masculin exclut radicalement la possibilité d'
infections urinaires ascendantes. Quant à l'hygiène du gland et du prépuce,
il n'est pas nécessaire de s'en occuper : les urines émises avec force
heurtent l'orifice préputial et viennent en tourbillon s'infiltrer à la
périphérie du gland. Elles participent au balayage des cellules mortes et
assurent une certaine asepsie. On observe parfois, bosselant la surface du
prépuce des dépôts qui paraissent fixés aux plans profonds : si l'on
découvre le gland, on constate des paquets compacts d'une matière dense,
blanchâtre et friable : ce ne sont que des amas de cellules mortes qui se
délitent d'elles-mêmes progressivement.

La technique actuelle de recueil de l'urine pour l'ECBU ne comporte plus le
nettoyage au Dakin du gland décalotté et de la face interne du prépuce comme
cela se faisait dans les années soixante, où l'on ne disposait pas de la
numération des éléments figurés. L'espace préputial n'est plus considéré
infecté a priori. Des infections préputiales existent cependant, peu
fréquentes, pas plus chez les enfants prépuce serré que chez les enfants à
prépuce ouvert. Les thérapeutiques antiseptiques locales ou antibiotiques
générales si nécessaire sont alors efficaces. Il apparaît donc qu'un souci
de prévention des infections peut difficilement justifier la pratique du
décalottage. Enfin, nous avons vu que le smegma parait surtout à la puberté
: une toilette simple est conseillée à l'enfant, qu'il fait lui-même. Mais
ce n'est plus le contexte d'une mère s'occupant de son petit garçon.

Le décalottage systématique : souvent angoissant

La manouvre du décalottage est délicate, difficile à réaliser et
douloureuse. Elle est mal vécue par l'enfant et par la mère. La mère est
bien souvent angoissée, mal à l'aise, a peur de faire mal ou de mal faire.
On peut se demander s'il n'y a pas quelque chose de pervers, voire
incestueux, dans cette pratique que l'on impose aux mères. Les pères
rejettent en général ces prescriptions d'un haussement d'épaules. Quant à l'
enfant, on peut se demander aussi si ce traumatisme répété, sans raison d'
être, ne ressurgira pas tôt ou tard lors de la vie sexuelle comme dans l'
éjaculation précoce (même si d'autres origines peuvent être en jeu) qui est
liée à une angoisse inconsciente de perdre ou d'endommager le pénis.

Pourquoi cet activisme iatrogène ?

La solution à ce problème est pourtant simple : il suffit de respecter la
physiologie. Pourquoi alors cet activisme aux conséquences iatrogènes ? Le
désir de circoncision pour des raisons rituelles sort du cadre de cette
discussion et du champ médical : le médecin n'a pas à intervenir ici.
Pourquoi cette prescription du décalottage est-elle si enracinée, si
dogmatique ? Quelques lignes de réflexion peuvent être proposées. Il s'agit
de l'organe sexuel et chacun peut constater par expérience personnelle qu'il
ne laisse personne indifférent. De plus, cette partie d'organe garde un
certain mystère : personne ne sait à quoi sert le prépuce. La confrontation
des populations pratiquant la circoncision et celles ne la pratiquant pas a
pu focaliser l'agressivité sur ce bout d'organe et provoquer cet excès de
précautions. Quoi qu'il en soit, la problématique se perpétue au travers des
enfants qui en pâtissent. On peut aussi, pour apporter une note
humoristique, s'interroger sur les conséquences du fait que le seul roi
français qui ait été porteur d'un phimosis, Louis XVI, ait été décapité.

En conclusion, sur une verge d'enfant, il ne faut rien faire, rien. Quel que
soit l'âge.
Propos recueillis par le Dr Daniel DELANOË